La Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir ha implantado un sistema de notificación de incidentes en sus centros hospitalarios (los comarcales de Montilla y Andújar, así como los de Alta Resolución de Puente Genil y Valle del Guadiato, en Córdoba, y Sierra de Segura, Alcaudete y Alcalá la Real, en Jaén) a través del cual los profesionales pueden advertir de posibles sucesos o errores durante el proceso asistencial del paciente. Estos episodios se analizan a posteriori y de las conclusiones se extraen propuestas de acción para favorecer un entorno asistencial cada vez más seguro.
Según apunta el coordinador de Calidad de la Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir, Rafael J. Romero, “esta plataforma de notificación de casos contribuye a la cultura de transparencia y seguridad del paciente en nuestra organización en cuanto a la difusión que puede hacerse entre los profesionales de la información recogida y las propuestas de mejora que se apliquen una vez estudiados los temas”.
Esta herramienta está disponible para todos los profesionales de la agencia sanitaria de forma virtual a través de su Intranet. Una de sus mayores ventajas es que respeta los principios de anonimato y confidencialidad de los profesionales que realizan la notificación, siguiendo una filosofía no punitiva y tratando únicamente de buscar soluciones a los problemas, conforme a las recomendaciones de todas las organizaciones nacionales e internacionales dedicadas a la Seguridad del Paciente. Otro de sus mayores logros es que los auténticos promotores son los propios profesionales, ya que son los que comunican de primera mano los casos, pudiendo conocer directamente sus preocupaciones.
Desde que se empezó a pilotar en el segundo semestre de 2011 hasta ahora se han registrado 179 incidentes, los cuales han permitido identificar nueve áreas de trabajo que servirán de base para la próxima elaboración del Plan de Seguridad del Paciente de la Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir. Por centros, 50 episodios se han registrado en Montilla, 40 en Andújar, 55 en Puente Genil, 14 en Valle del Guadiato, 13 en Sierra de Segura, 3 en Alcaudete y 4 en Alcalá la Real.
Aunque el sistema permite la comunicación anónima, casi el 50% de los profesionales ha preferido identificarse, por si a posteriori los responsables quieren ampliar datos. Además, se anima al personal de los centros hospitalarios a incluir cualquier incidencia aunque no conozca todos los datos del episodio, piense que otro compañero haya comunicado el mismo incidente o éste le parezca pequeño y aislado. “Cualquier información que puedan ofrecernos, así como los distintos puntos de vista de los casos, son fundamentales para analizarlos y buscar medidas de mejora”, ha señalado Romero.
Propuestas de acción
Las áreas de trabajo identificadas por la Coordinación de Calidad tras examinar los incidentes en todos los centros han sido la actualización y revisión de tratamientos y órdenes verbales; la identificación de pacientes y muestras (Laboratorio y Radiodiagnóstico); la inexistencia de ciertos protocolos o fallo de cumplimiento de los existentes; las órdenes en los almacenes; los procesos administrativos (fundamentalmente partes quirúrgicos); las reacciones a contrastes radiológicos; las caídas de los pacientes; los procesos relacionados con la medicación; y el material y los dispositivos médicos.
Algunas de las líneas de actuación derivadas de este estudio, que se irán adaptando y desarrollando en cada centro para aumentar la seguridad de los pacientes, son la implementación del protocolo de seguridad en la prescripción no electrónica de medicamentos y el de órdenes verbales en medicamentos de alto riesgo, así como la determinación en cada centro de qué medicamentos y concentraciones deben ser sometidos a doble chequeo. Para ello, se ha difundido entre los profesionales el ‘Decálogo de buenas prácticas en administración de medicamentos de alto riesgo’.
También se insistirá en mensajes que permitan mantener la atención constante del personal en aspectos como la identificación correcta de muestras y pacientes previa a la administración de la medicación, la prevención el riesgo de caídas y el seguimiento de instrucciones por parte de pacientes y familiares, además de identificar y recoger en la historia clínica acciones preventivas en caso de pacientes de especial riesgo.
La Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir viene trabajando desde hace años en línea con las directrices que marca la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía a través del Observatorio de Seguridad del Paciente para mejorar la calidad asistencial. Así por ejemplo, sus centros están acreditados en ‘Manos Seguras’, dispone desde 2011 del listado de verificación quirúrgica y tiene implantada la prevención de las bacteriemias relacionadas con catéteres venosos centrales en las UCIs, entre otras medidas.